A avaliação da efetividade da política de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde

Julho, 2011

Curso

Mestrado Acadêmico em Administração de Empresas (CMAE)

Área de conhecimento

Gestão de Saúde

Autor(es)

Marcella Abunahman Freitas

Orientador

O presente trabalho tem como objetivo avaliar a efetividade da política de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) pelas operadoras de planos de saúde (OPSs) no caso de beneficiários usarem a rede pública para um procedimento coberto pelo plano privado. Essa medida, prevista no Artigo 32 da Lei no 9.656/1998, foi criada dez anos depois do surgimento do SUS com a finalidade de regular as atividades das OPSs em nível nacional. Na ocasião, as operadoras moveram uma ação direta de inconstitucionalidade da lei e têm recorrido ao judiciário para não pagarem os valores cobrados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A metodologia utilizada baseia-se na avaliação de dados produzidos pela ANS e pelo Ministério da Saúde/DATASUS, e das entrevistas realizadas com gerentes da rede pública e privada. Apesar das ações da ANS, os resultados apontam a reduzida efetividade da política em termos financeiros, jurídicos e sobre o seu público-alvo. Apenas 22% do cobrado às OPSs foi restituído ao Sistema Único de 1999 a 2006. A política é vista como inconstitucional pelo mercado e tem reduzido impacto sobre as OPSs, o SUS e os beneficiários. 

Questões como os valores da tabela única nacional de equivalência de procedimentos (TUNEP), a inconstitucionalidade do ressarcimento e a opção do beneficiário pelo uso do SUS são explicitadas pelos gestores de planos de saúde como fatores geradores de resistência das OPSs frente à política. Os dirigentes públicos afirmam a importância da mesma para tutela de beneficiários e do SUS, como de ter viabilizado a construção do Cadastro de Beneficiários da ANS. O poder público, porém, reconhece os seus baixos resultados. Recomenda-se a manutenção do ressarcimento ao Sistema Único como um instrumento para coibir empresas que procuram contornar as exigências legais da Agência Reguladora, a qual atua promovendo a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. No entanto, a mesma deve sofrer as devidas reformulações e devem ser estabelecidos consensos entre o SUS e o setor suplementar.

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